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Is it safe to use inhaled corticosteroids in pregnancy?

Laura Smy, Alvin C.H. Chan, Pina Bozzo and Gideon Koren, MD FRCPC FACMT

September 2014

ABSTRACT

QUESTION

A healthy woman with mild to moderate asthma came to my clinic today after learning that she was pregnant. She inquired about continuing her inhaled corticosteroid (ICS) medication and whether there would be any risks to her unborn child if she were to do so. What would you advise?

ANSWER

Given the published evidence, ICSs should be continued throughout pregnancy at low to moderate doses sufficient to control asthma symptoms and prevent exacerbations. However, caution must be taken with doses greater than 1000 µg/d (chlorofluorocarbon beclomethasone equivalent), although whether such doses cause adverse effects is currently still questionable. Patient education on proper ICS administration and adherence, including during the first trimester, must be ongoing. Well controlled asthma will reduce the need for higher ICS doses and possible exposure to systemic corticosteroids, and might decrease the risk of adverse pregnancy or perinatal outcomes.

QUESTION

Une femme atteinte d'asthme léger à modéré, autrement en santé, s'est présentée à ma clinique aujourd'hui après avoir appris qu'elle était enceinte. Elle m'a demandé si elle devait continuer à prendre ses corticostéroïdes en inhalation (CSI) et, dans l'affirmative, s'il pourrait y avoir des risques pour son enfant à naître. Quels seraient vos conseils à ce propos?

RÉPONSE

Compte tenu des données probantes publiées, les CSI devraient être continués durant toute la grossesse à des doses allant de faibles à modérées et suffisantes pour contrôler les symptômes de l'asthme et prévenir les exacerbations. Il faut toutefois être prudent quand il s'agit de doses de plus de 1 000 µg/j (d'équivalent de béclométasone avec chlorofluorocarbures), quoiqu'il soit actuellement questionnable si de telles doses causeraient des effets indésirables. Il faut renseigner de manière continue les patientes sur l'administration appropriée des CSI et l'observance du traitement, y compris durant le premier trimestre. Un bon contrôle de l'asthme réduira la nécessité de doses plus fortes de CSI et de l'exposition possible à des corticostéroïdes systémiques et diminuera ainsi le risque de résultats périnatals ou de grossesse indésirables. Full text ↓↓


Asthma is a chronic inflammatory disease that frequently results in bronchial obstruction with symptoms of dyspnea and coughing. 1 It affects up to 8.4% of pregnant women in the United States 2 and, if uncontrolled, can lead to decreased fetal oxygen supply. 1 Popular inhaled corticosteroids (ICSs) currently available globally include budesonide, fluticasone propionate, beclomethasone dipropionate, triamcinolone acetonide, flunisolide, mometasone furoate, and ciclesonide. 1 To date, the number of adequately controlled studies on ICS use during pregnancy is still small. The newer ICSs, mometasone and ciclesonide, have not yet been studied in pregnancy.

Effect of asthma on pregnancy outcomes

Typically, pregnant women with asthma can experience pregnancy or perinatal complications such as intrauterine growth restriction, 3 pregnancy-induced hypertension, and delivery by cesarean section. 3,4 The literature also reports that uncontrolled asthma or asthma complicated by exacerbations in pregnancy puts women at increased risk of various complications including preterm delivery 5,6 and having small for gestational age or low-birth-weight neonates (relative risk = 3.02, 95% CI 1.87 to 4.89). 7 A small risk of congenital malformations (major and minor) has been reported for offspring of women who experience an exacerbation during the first trimester (odds ratio [OR] = 1.48, 95% CI 1.04 to 2.09). 8 Generally, asthma does not pose an increased risk of major malformations. 8-10

Women treated with ICS therapy during pregnancy have a significantly lower risk of exacerbations when compared with women not treated with ICSs (relative risk = 0.22, 95% CI 0.11 to 0.44). 11 Use of ICSs is the preferred long-term treatment of asthma in pregnancy. 12,13

Safety of ICSs and pregnancy outcomes

Currently, budesonide is the ICS most studied during pregnancy. Data from the Swedish birth and health registries reported no significant increase in congenital malformations in more than 10 000 exposed infants. 14 As well, no adverse outcomes were found in terms of gestational age, birth weight, birth length, or stillbirths. 15 No significant associations have been found between the use of other ICSs during pregnancy and adverse perinatal outcomes. 1, 16 Meta-analyses did not find associations between use of ICSs, as a group, and increased risk of major malformations (OR = 0.96, 95% CI 0.51 to 1.83, n = 847) 16 or any congenital malformations (OR = 0.96, 95% CI 0.89 to 1.04, n = 17 220 exposed to ICSs), 10 when compared with outcomes for women with asthma not using ICSs. Further, active management of asthma was found to decrease the odds of preterm delivery. 6

A large Canadian cohort study (n = 4392), included in the meta-analysis discussed above, 10 confirmed the safety of using low to moderate doses (0 to 1000 µg/d chlorofluorocarbon beclomethasone equivalent) of ICSs in the first trimester. 17 Of interest, they also included a cohort of women taking high-dose ICSs (> 1000 µg/d, n = 154), and although they reported no increased risk of major malformations, they did report a small but statistically significant higher risk of having a baby with congenital malformations (major and minor) compared with those who used 1000 µg/d or less (adjusted risk ratio = 1.63, 95% CI 1.02 to 2.60). 17 Women with moderate to severe asthma would likely be prescribed high-dose ICSs and experience increased exacerbations, which can confound the effects found with the high-dose ICSs. As a result, it is difficult to distinguish the effects of asthma from those of ICS use.

Oral corticosteroids have been associated with an increased risk of oral clefts, particularly cleft palate. 18 However, a case-control study examining the association between corticosteroids and oral clefts in the offspring of women using ICSs during pregnancy, including nasal sprays, did not report an increased risk of these birth defects. 19 Further, a large Danish study compared outcomes for women who used ICSs in early pregnancy (n = 1223) with those not exposed (n = 80 950), and the results did not identify an increased risk of oral clefts (0.08% vs 0.2%). 20

One study followed children born to women with asthma treated with ICSs up to a median age of 6.1 years (range 3.6 to 8.9 years, n = 1231). 21 Budesonide, and all ICSs used, were associated with an increased risk of endocrine and metabolic disorders; however, there was no association with 14 other disease categories. 21 The study did not report the details of the disorders or account for asthma severity, oral corticosteroid use, or low birth weight, which might confound the results. 22,23 The use of ICSs was still supported by the authors, and they emphasized the need for continued research. 21

Education, adherence, and technique

Despite research supporting the use of ICSs during pregnancy, scepticism still exists among patients and their caregivers. 24 It has been estimated that only 15% of those with asthma have good adherence, and 56% have poor adherence. 25 In fact, it appears that 23% to 36% of women discontinue ICS use in their first or second trimester. 26,27 This drop is thought to exist because oral corticosteroids are known to increase the risk of oral clefts. 18 Besides the concerns discussed above with asthma and asthma exacerbations during pregnancy, discontinuation of treatment has been associated with perinatal consequences, as reported by a Danish study that followed 108 women prescribed ICSs during their pregnancies. The women who discontinued or decreased their ICSs when they became pregnant (n = 22, 20.4%) gave birth to offspring with decreased adjusted mean birth weight and birth length compared with women who adhered to ICS therapy. 28 Thus, it is important to educate women with asthma, who are or who might become pregnant, to reassure them about the safety of ICS use during all trimesters of pregnancy.

In addition to understanding the need for adherence, it is equally important to educate patients on proper inhalation technique. Luskin et al estimated that only 24% of those who used metered-dose inhalers used proper technique, compared with 63% of those using turbo-inhalers or 96% of those using disk-inhalers; regardless, most users receive less than 50% of the dose. 25 Technique errors include improper timing of inhalation with inhaler actuation or not holding the breath long enough after inhalation (10 seconds). 25 Poor technique might increase swallowing of the ICS, thus reducing the amount reaching the lungs. 29 This might render the treatment ineffective, leading to exacerbations requiring administration of systemic corticosteroids.

Given the current research, it is still difficult to distinguish if effects on pregnancy and outcomes noted among women treated with ICSs are due to the underlying disease or the treatment, but there is substantial evidence that ICSs do not increase the risk of congenital malformations and that they are safe to use throughout pregnancy at low to moderate doses. The ICS should be used at the lowest effective dose to control asthma symptoms and prevent exacerbations. More research is needed to understand the safety of high doses of ICSs and whether there are any long-term adverse effects for the children.

 

L'inhalation de corticostéroïdes est-elle sécuritaire durant la grossesse?

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique qui se traduit souvent par une obstruction bronchiale accompagnée de symptômes de dyspnée et de toux 1. Il touche jusqu'à 8,4 % des femmes enceintes aux États-Unis 2 et, s'il n'est pas contrôlé, il peut entraîner une diminution de l'apport d'oxygène au fœtus 1. Les corticostéroïdes en inhalation (CSI) populaires actuellement disponibles dans le monde incluent le budésonide, le propionate de fluticasone, le diproprionate de béclométasone, l'acétonide de triamcinolone, le flunisolide, le furoate de mométasone et le ciclésonide 1. Jusqu'à présent, les études adéquatement contrôlées sur l'usage des CSI durant la grossesse sont relativement peu nombreuses. Les plus récents CSI, dont la mométasone et le ciclésonide, n'ont pas encore été étudiés durant la grossesse.

Effets de l'asthme sur les issues de la grossesse

Habituellement, les femmes enceintes asthmatiques peuvent avoir des complications périnatales ou gestationnelles comme une restriction de la croissance intrautérine 3, de l'hypertension induite par la grossesse et un accouchement par césarienne 3,4. Les ouvrages scientifiques signalent aussi que l'asthme non contrôlé ou l'asthme compliqué par des exacerbations durant la grossesse cause chez les femmes un risque accru de diverses complications dont un accouchement prématuré 5,6, une petite taille pour l'âge gestationnel ou un nouveau-né de faible poids à la naissance (risque relatif = 3,02, IC à 95 % de 1,87 à 4,89) 7. Un faible risque de malformations congénitales (majeures et mineures) a été rapporté chez les enfants de femmes qui ont eu une exacerbation durant le premier trimestre (rapport de cotes [RC] = 1,48, IC à 95 % de 1,04 à 2,09) 8. En général, l'asthme ne pose pas de risque accru de malformations majeures 8-10.

Les femmes traitées aux CSI durant la grossesse ont un risque significativement plus faible d'exacerbations par rapport aux femmes qui ne suivent pas de traitement aux CSI (risque relatif = 0,22, IC à 95 % de 0,11 à 0,44) 11. Le recours aux CSI est le traitement à long terme privilégié de l'asthme durant la grossesse 12,13.

Innocuité des CSI et issues de la grossesse

À l'heure actuelle, le budésonide est le CSI qui a fait l'objet de plus d'études durant la grossesse. Selon des données tirées des registres des naissances et sur la santé en Suède, il n'y a pas eu d'augmentation significative dans les malformations congénitales chez plus de 10 000 nouveau-nés exposés 14. De plus, aucune issue indésirable n'a été cernée sur les plans de l'âge gestationnel, du poids et de la longueur à la naissance ou de la mortinatalité 15. Aucune association importante n'a été trouvée entre l'utilisation d'autres CSI et des résultats périnatals ou de grossesse indésirables 1, 16. Selon des méta-analyses, il n'y avait pas d'associations entre l'utilisation des CSI, en tant que groupe, et un risque accru de malformations majeures (RC = 0,96, IC à 95 % de 0,51 à 1,83, n = 847) 16 ou de malformations congénitales (RC = 0,96, IC à 95 % de 0,89 à 1,04, n = 17 220 exposés aux CSI) 10, lorsqu'on faisait une comparaison avec les résultats obtenus chez des femmes asthmatiques qui ne prenaient pas de CSI. De plus, on a constaté qu'une prise en charge active de l'asthme réduisait la probabilité d'un accouchement prématuré 6.

Une grande étude canadienne de cohortes (n = 4 392), incluse dans la méta-analyse qu'on vient de mentionner 10, confirmait l'innocuité de doses allant de faibles à modérées (0 à 1 000 µg/j d'équivalent de béclométasone avec chlorofluorocarbures) de CSI durant le premier trimestre 17. Fait intéressant, l'étude incluait aussi une cohorte de femmes prenant des doses élevées de CSI (> 1000 µg/j, n = 154) et, même si aucun risque accru de malformations majeures n'a été signalé, on a constaté un risque plus élevé, faible mais statistiquement significatif, d'avoir un bébé ayant des malformations congénitales (majeures et mineures) par rapport aux femmes qui prenaient 1 000 µg/j ou moins (ratio de risques ajusté = 1,63, IC à 95 % de 1,02 à 2,60) 17. Il est probable que les femmes souffrant d'asthme modéré à grave se sont vu prescrire des CSI à fortes doses et qu'elles ont connu plus d'exacerbations, ce qui peut avoir brouillé les effets constatés avec les CSI à fortes doses. Par conséquent, il est difficile de faire la distinction entre les effets de l'asthme et ceux de l'utilisation de CSI.

Les corticostéroÏdes par voie orale ont été associés avec un risque accru de fissures labiopalatines, en particulier les fentes palatines 18. Par ailleurs, une étude cas-témoins examinant l'association entre les corticostéroÏdes et les fissures labiopalatines chez les enfants de femmes ayant utilisé des CSI durant la grossesse, y compris en vaporisations nasales, n'a pas signalé de risque accru de ces anomalies congénitales 19. De plus, une importante étude danoise comparait les résultats chez les femmes ayant utilisé des CSI tôt durant la grossesse (n = 1 223) avec ceux des femmes non exposées (n = 80 950), et les résultats n'ont pas permis de cerner de risque accru de fissures labiopalatines (0,08 % c. 0,2 %) 20.

Dans une étude, on a fait le suivi des enfants nés de femmes asthmatiques et traitées avec des CSI jusqu'à un âge moyen de 6,1 ans (variant de 3,6 à 8,9 ans, n = 1 231) 21. Le budésonide, et tous les CSI utilisés, étaient associés à un risque accru de troubles endocriniens et métaboliques; toutefois, il n'y avait pas d'association avec 14 autres catégories de maladies 21. L'étude ne présentait pas les détails des troubles ni tenait-elle compte de la gravité de l'asthme, de l'utilisation des corticostéroÏdes par voie orale, ni du faible poids à la naissance, qui pourraient avoir influencé les résultats 22,23. Les auteurs continuaient de favoriser l'utilisation des CSI mais ont insisté sur la nécessité de pour-suivre la recherche 21.

Éducation, conformité et technique

En dépit de la recherche qui appuie l'utilisation des CSI durant la grossesse, il persiste du scepticisme chez les patientes et leurs médecins 24. On estime que seulement 15 % des personnes asthmatiques se conforment bien au traitement et que 56 % l'observe mal 25. De fait, il semble que de 23 % à 36 % des femmes discontinuent leur utilisation de CSI durant leur premier ou leur deuxième trimestre 26,27. On croit que cet abandon est attribuable aux risques connus des corticostéroÏdes par voie orale d'augmenter les fissures labiopalatines 18. En plus des préoccupations discutées précédemment entourant l'asthme et les exacerbations de l'asthme durant la grossesse, l'abandon du traitement a été associé à des conséquences périnatales, comme le signale une étude danoise qui a suivi 108 femmes à qui on a prescrit des CSI durant leur grossesse. Les femmes qui ont cessé de prendre des CSI ou ont diminué leurs doses lorsqu'elles sont devenues enceintes (n = 22, 20,4 %) ont donné naissance à des bébés dont le poids moyen et la longueur moyenne ajustés à la naissance étaient inférieurs par rapport aux nouveau-nés des femmes qui se sont conformées à leur thérapie aux CSI 28. Par conséquent, il est important de bien renseigner les femmes asthmatiques, qui sont ou pourraient devenir enceintes, et de les rassurer à propos de l'innocuité des CSI durant tous les trimestres de la grossesse.

En plus de faire comprendre la nécessité de se conformer au traitement, il importe tout autant d'éduquer les patientes à propos des techniques appropriées d'inhalation. Luskin et ses collaborateurs ont estimé que seulement 24 % de ceux qui utilisaient des inhalateurs-doseurs suivaient la bonne technique, par rapport à 63 % de ceux qui se servent des inhalateurs turbo ou à 96 % de ceux qui prennent des disques pour inhalation; quoiqu'il en soit, la plupart des utilisateurs reçoivent moins de 50 % de la dose 25. Parmi les erreurs dans la technique, on peut mentionner la mauvaise synchronisation entre l'inhalation et l'activation de l'inhalateur ou l'omission de retenir sa respiration assez longtemps après l'inhalation (10 secondes) 25. Si la technique n'est pas bonne, on peut avaler davantage de CSI, ce qui réduit la quantité qui se rend aux poumons 29. Le traitement pourrait ainsi être inefficace et causer des exacerbations exigeant l'administration de corticostéroÏdes systémiques.

Conclusion

Étant donné l'état actuel de la recherche, il est encore difficile de distinguer si les effets sur la grossesse et les issues constatés chez les femmes traitées avec des CSI sont dus à la maladie sous-jacente ou au traitement, mais il existe des données probantes substantielles qui indiquent que les CSI n'augmentent pas le risque de malformations congénitales et qu'il est sécuritaire de les utiliser durant toute la grossesse à des doses de faibles à modérées. Il faut utiliser les CSI à la plus faible dose efficace pour contrôler les symptômes de l'asthme et prévenir les exacerbations. Plus de recherche serait nécessaire pour comprendre la sécurité des fortes doses de CSI et savoir s'ils ont des effets indésirables à long terme pour les enfants.

Notes

Motherisk questions are prepared by the Motherisk Team at The Hospital for Sick Children in Toronto, Ont. Ms. Smy is a pharmaceutical sciences doctoral candidate in the Leslie Dan Faculty of Pharmacy at the University of Toronto in Ontario. Mr Chan is a medical student at St George's University in Grenada. Ms Bozzo is Assistant Director and Dr. Koren is Director of the Motherisk Program. Dr. Koren is supported by the Research Leadership for Better Pharmacotherapy during Pregnancy and Lactation.

Do you have questions about the effects of drugs, chemicals, radiation, or infections in women who are pregnant or breastfeeding? We invite you to submit them to the Motherisk Program by fax at 416 813-7562; they will be addressed in future Motherisk Updates.

Published Motherisk Updates are available on the Canadian Family Physician website (www.cfp.ca) and also on the Motherisk website.


L'équipe de Motherisk au The Hospital for Sick Children à Toronto, en Ontario, prépare les réponses aux questions à Motherisk. Mme Smy est candidate au doctorat en sciences pharmaceutiques à la Faculté Leslie Dan de pharmacie de la University of Toronto, en Ontario. M. Chan est étudiant en médecine à la St George's University en Grenade. Mme Bozzo est directrice adjointe et Dr Koren est directeur du Programme Motherisk. Dr Koren est financé par le Research Leadership for Better Pharmacotherapy during Pregnancy and Lactation.

Avez-vous des questions concernant les effets des médicaments, des produits chimiques, du rayonnement ou des infections chez les femmes enceintes ou qui allaitent? Nous vous invitons à les poser au Programme Motherisk par télécopieur au 416 813-7562; nous y répondrons dans de futures Mises à jour de Motherisk. Les Mises à jour de Motherisk publiées sont accessibles dans le site web du Médecin de famille canadien (www.cfp.ca) et dans le site web de Motherisk.

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Footnotes

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Competing interests / Intérêts concurrents
None declared / Aucun déclaré

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Can Fam Physician
Vol. 60, No. 9, September 2014 809-812

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