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Hepatitis E infection during pregnancy

Shahnaz A. Chaudhry, MD MRCOG, Natasha Verma, MD and Gideon Koren, MD FRCPC FACMT

July 2015

ABSTRACT

QUESTION

Many of my patients are from Southeast Asia where hepatitis E virus (HEV) infection is quite common. What precautions can I suggest they take before traveling to these areas and what is the risk of contracting HEV during pregnancy?

ANSWER

Hepatitis E is a water-borne pathogen transmitted by the fecal-oral route. To reduce the risk of contracting HEV while traveling to endemic areas, it is important to maintain hygienic practices such as hand washing with safe water, particularly before handling food, avoiding drinking water or using ice cubes of unknown purity, and avoiding eating unpeeled fruits and vegetables. Currently there is no vaccine available in Canada for HEV. Hepatitis E infection during pregnancy, especially in the third trimester, is characterized by a more severe infection that sometimes results in fulminant hepatitis, increasing maternal and fetal mortality and morbidity.

QUESTION

Plusieurs de mes patientes sont originaires de l’Asie du Sud-Est o&#ugrave; le virus de l’hépatite E est assez commun. Quelles précautions puis-je leur suggérer de prendre avant de voyager dans cette région et quels sont les risques d’une infection par le VHE durant la grossesse?

RÉPONSE

L’hépatite E est un pathogène présent dans l’eau qui se transmet par voie oro-fécale. Afin de réduire le risque de contracter le VHE lors de voyages dans des régions endémiques, il est important de maintenir des pratiques d’hygiène telles que se laver les mains avec de l’eau potable, particuliérement avant de manipuler de la nourriture, éviter de boire de l’eau ou d’utiliser des glaçons de pureté inconnue et ne pas manger de fruits ou de légumes non pelés. Actuellement, il n’existe aucun vaccin disponible au Canada pour le VHE. Une infection à l’hépatite E durant la grossesse, surtout durant le troisième trimestre, se caractérise par une infection plus sévère qui se transforme parfois en hépatite fulminante, augmentant ainsi les risques de mortalité et de morbidité maternelles et fœtales.

Full text ↓↓


Hepatitis E virus (HEV) is an emerging infectious agent causing acute viral hepatitis worldwide. 1 Each year more than 20 million estimated cases of HEV infection occur globally, resulting into 70 000 deaths. 1 Hepatitis E virus was first recognized in 1978 during an epidemic in Kashmir Valley in northern India, with 52 000 cases of hepatitis resulting in 17 000 deaths. 2

Hepatitis E is a single-stranded RNA virus with 4 genotypes, of which genotypes 1 and 2 exclusively infect humans and can lead to endemic HEV or outbreaks in countries with poor sanitation systems. Genotypes 3 and 4 can infect humans, pigs, and other animals, and can result in sporadic infection in both developed and developing countries. 3 Distribution of HEV varies across the globe, with genotype 1 being more common in Asia, Africa, and Latin America, while genotype 2 is more common in sub-Saharan Africa and Mexico. Genotypes 3 and 4 can infect both medically vulnerable and healthy populations, and are mostly detected in sporadic cases in developed countries. 4,5

There is increasing evidence that HEV is an important contributor to maternal morbidity and mortality in South Asia, especially if infection occurs in the third trimester with genotype 1. 6,7

Hepatitis E virus is a water-borne pathogen that has fecal-oral transmission, mostly due to ingestion of fecally contaminated water. Direct person-to-person transmission is uncommon. 8 The incubation period ranges from 15 to 64 days with a mean of 6 weeks.9 The virus has a 50% rate of vertical transmission. 7,10

During pregnancy

Hepatitis E infection during pregnancy and in the third trimester, especially with genotype 1, is associated with more severe infection and might lead to fulminant hepatic failure and maternal death. 11-13 Although the mechanism of liver injury is not yet clear, it is possible that interplay of hormonal and immunologic changes during pregnancy, along with a high viral load of HEV, renders the woman more vulnerable. 14 Immunologic changes during pregnancy promote the maintenance of the fetus in the maternal environment by suppression of T cell–mediated immunity, rendering pregnant women more susceptible to viral infections like HEV infection. During pregnancy, levels of progesterone, estrogen, and human chorionic gonadotropin increase as pregnancy advances. These hormones play a considerable role in altering immune regulation and increasing viral replications. 15

Hepatitis E infection with genotype 1 during the third trimester can lead to maternal mortality in up to 15% to 25% of cases. 16 Most of the studies showing high maternal mortality are from India, where infection occurs in epidemics. There is a very high risk of vertical transmission of HEV from the mother to the fetus. During a Delhi epidemic, a hospital-based study revealed that HEV infection during pregnancy was associated with miscarriage, stillbirth, or neonatal death in 56% of infants. 6 One recent study 1 highlights that HEV infection might be responsible for 2400 to 3000 stillbirths each year in developing countries, with many additional fetal deaths linked to antenatal maternal deaths. 11 There is a very high risk of preterm delivery in pregnant women with HEV infection, with poor neonatal survival rates. 11,17 In 2 separate studies from India, 15% to 50% of live-born infants of mothers with HEV infection died within 1 week of birth. 11,18 During an outbreak in Sudan in 2010 to 2011, among 39 pregnant women with HEV infection there were 14 intrauterine deaths and 9 premature deliveries. 19

Breastfeeding

Breastfeeding is considered safe in asymptomatic women infected with HEV despite the presence of anti-HEV antibodies and HEV RNA in the colostrum. However, it is considered unsafe if the mother has acute hepatic disease or an increased viral load. In these cases, feeding formula is advised, as there is a possibility of transmission from infected breast milk or lesions on the nipple through suckling. 20,21

Prevention

Currently there is no commercially available HEV vaccine in North America. Hepatitis E vaccine using recombinant capsid protein has been shown in phase 2 and 3 clinical trials to be safe and effective in the general adult population. 22,23 The recombinant hepatitis E vaccine, the first prophylactic vaccine against HEV infection, was approved in China in December 2011. 24 Women traveling to HEV-endemic countries should strictly follow food and water precautions, such as drinking only bottled water, not adding ice cubes to beverages, avoiding unpeeled fruits and vegetables, and washing hands, fruits, and vegetables thoroughly with safe water before eating. 25

Conclusion

Hepatitis E infection is a result of poor hygiene and can be prevented by practising good hygiene, handling food appropriately, and drinking safe water. Hepatitis E infection during pregnancy, especially in the third trimester with genotype 1, has a more severe outcome that might lead to fulminant hepatitis, increasing maternal and fetal mortality. It is relatively safe for women with hepatitis E infection to breastfeed, except for those with symptomatic HEV infection, for whom breastfeeding is not advisable.

  :

Infection par le virus de l’hépatite E durant la grossesse

L’hépatite E est un pathogène présent dans l’eau qui se transmet par voie oro-fécale. Afin de réduire le risque de contracter le VHE lors de voyages dans des régions endémiques, il est important de maintenir des pratiques d’hygiène telles que se laver les mains avec de l’eau potable, particuliérement avant de manipuler de la nourriture, éviter de boire de l’eau ou d’utiliser des glaçons de pureté inconnue et ne pas manger de fruits ou de légumes non pelés. Actuellement, il n’existe aucun vaccin disponible au Canada pour le VHE. Une infection à l’hépatite E durant la grossesse, surtout durant le troisième trimestre, se caractérise par une infection plus sévère qui se transforme parfois en hépatite fulminante, augmentant ainsi les risques de mortalité et de morbidité maternelles et fœtales.

Le virus de l’hépatite E (VHE) est un agent infectieux émergent qui cause des hépatites virales aiguës partout dans le monde 1. Chaque année, on estime que plus de 20 millions de cas d’infections au VHE sont déclarés chaque année à l’échelle mondiale, causant environ 70 000 décès 1. Le virus de l’hépatite E a été observé pour la première fois en 1978 durant une épidémie dans la vallée du Cachemire, au nord de l’Inde, alors que 52 000 cas d’hépatite ont causé 17 000 décès 2.

L’hépatite E est un virus à ARN monocaténaire ayant 4 génotypes, dont les génotypes 1 et 2 infectent exclusivement les humains et peuvent mener à des VHE endémiques ou à des épidémies dans les pays ayant des systèmes sanitaires médiocres. Les génotypes 3 et 4 peuvent infecter les humains, les porcs et d’autres animaux et causer des infections sporadiques autant dans les pays développés que dans les pays en développement 3. La distribution du VHE est dispersée partout sur la planète. Le génotype 1 est plus commun en Asie, en Afrique et en Amérique latine, tandis que le génotype 2 est plus commun en Afrique subsaharienne et au Mexique. Les génotypes 3 et 4 peuvent infecter autant les populations médicalement vulnérables que celles en santé et sont, la plupart du temps, détectés lors de cas sporadiques dans des pays développés 4,5.

De plus en plus de données probantes démontrent que le VHE est un important facteur de morbidité et de mortalité maternelles en Asie du Sud-Est, particulièrement si l’infection se produit durant le troisième trimestre et qu’elle est de génotype 1 6,7.

L’hépatite E est un pathogène présent dans l’eau qui se transmet par voie oro-fécale, principalement par l’ingestion d’eau contaminée par des matières fécales. La transmission directe d’une personne à une autre est peu commune 8. La période d’incubation se situe entre 15 et 64 jours avec une moyenne de 6 semaines 9. Le virus a un taux de transmission verticale de 50 % 7,10.

Durant la grossesse

L’infection à l’hépatite E durant la grossesse, lors du troisième trimestre et particulièrement avec le génotype 1, est associée à une infection plus sévère et peut mener à une insuffisance hépatique fulminante et au décès maternel 11-13. Même si le mécanisme de la lésion hépatique n’a pas encore été élucidé, il est possible qu’une interaction de changements hormonaux et immunologiques durant la grossesse, en plus d’une charge virale élevée de VHE, rendent la mère plus vulnérable 14. Les changements immunologiques durant la grossesse favorisent le maintien du fœtus dans l’environnement maternel par la suppression de l’immunité induite par les lymphocytes T, ce qui rend la femme enceinte plus susceptible de contracter des infections virales telles que le VHE. Durant la grossesse, les taux de progestérone, d’œstrogène et de gonadotrophine chorionique humaine augmentent au fur et à mesure que la grossesse progresse. Ces hormones jouent un rôle considérable dans l’altération de la régulation immunitaire et dans l’augmentation des réplications virales 15.

Une infection à l’hépatite E de génotype 1 durant le troisième trimestre peut mener àla mortalité maternelle dans 15 à 25 % des cas 16. La plupart des études qui démontrent des taux élevés de mortalité maternelle proviennent de l’Inde, où l’infection a tendance à se transformer en épidémie. Il y a un risque très élevé de transmission verticale du VHE de la mère au fœtus. Durant une épidémie à Delhi, une étude effectuée en milieu hospitalier a révélé que l’infection au VHE était associée avec les fausses couches, la mortalité à la naissance ou les décès néonataux chez 56 % des nourrissons 6. Une étude rérévèle que l’infection au VHE pourrrs décès fœtaux liés aux décès maternels prénataux 11. Il existe un risque trés élevé d’ait ètre responsable de 2400 à 3000 déc#0232;s à la naissance chaque année dans les pays en développement. Il y a aussi plusieu;accouchement prématuré dont les taux de survie néonataux sont très faibles chez les enfants de femmes enceintes qui ont le VHE 11, 17. Deux études distinctes effectuées en Inde ont démontré que de 15 à 50 % des enfants nés vivants de mères porteuses du VHE sont décédés durant la semaine suivant leur naissance 11, 18. Durant une épidémie au Soudan de 2010 à 2011, parmi 39 femmes enceintes porteuses du VHE, 14 d’entre elles ont vécu des décès intra-utérins et 9 d’entre elles des accouchements prématurés 19.

Allaitement

L’allaitement est considéré comme sécuritaire pour les femmes asymptomatiques infectées par le VHE malgré la présence d’anticorps anti-VHE et de VHEARN dans le colostrum. Par ailleurs, il est considéré comme non sécuritaire si la mère a une maladie hépatique aiguë ou une augmentation de la charge virale. Dans ces cas, les préparations de lait maternisésont recommandées puisqu’il y a une possibilité de transmission par le lait maternel ou par les lésions des mamelons lors de la succion 20,21.

Prévention

Actuellement, il n’existe aucun vaccin contre le VHE disponible sur le marché en Amérique du Nord. Un vaccin contre l’hépatite E utilisant des protéines de capsides de recombinaison a été reconnu comme étant sécuritaire et efficace pour la population adulte générale lors des étapes 2 et 3 des essais cliniques 22,23. Le vaccin recombinant contre l’hépatite E, soit le premier vaccin prophylactique contre le VHE, a été approuvé en Chine en décembre 2011 24. Les femmes qui voyagent dans des pays où le VHE est endémique devraient suivre attentivement les consignes sur les aliments et sur l’eau, telles que ne boire que de l’eau en bouteille, ne pas utiliser de glaçons, éviter les fruits et les légumes non pelés et laver leurs mains, les fruits et les légumes vigoureusement avec de l’eau potable avant de manger 25.

Conclusion

L’hépatite E résulte d’une mauvaise hygiène et peut être prévenue en ayant de bonnes pratiques d’hygiène, en manipulant les aliments de façon appropriée et en buvant de l’eau potable. L’infection à l’hépatite E durant la grossesse, particulièrement durant le troisième trimestre et de génotype 1, a des issues plus graves qui peuvent mener à une hépatite fulminante et augmenter les risques de mortalité maternelle et fœtale. Il est relativement sécuritaire pour les femmes porteuses de l’hépatite E d’allaiter, sauf celles qui présentent des symptômes, à qui on conseille de ne pas allaiter.

Notes

Motherisk questions are prepared by the Motherisk Team at The Hospital for Sick Children in Toronto, Ont. Dr Chaudhry is a clinical pharmacology and toxicology fellow in the Motherisk Program. Dr Verma was an observer in the Motherisk Program. Dr Koren is the founder of the Motherisk Program.

Do you have questions about the effects of drugs, chemicals, radiation, or infections in women who are pregnant or breastfeeding? We invite you to submit them to the Motherisk Program by fax at 416 813-7562; they will be addressed in future Motherisk Updates.

Published Motherisk Updates are available on the Canadian Family Physician website (www.cfp.ca) and also on the Motherisk website.

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L’équipe de Motherisk au Hospital for Sick Childrenà Toronto, en Ontario, prépare les réponses aux questions à Motherisk. La Dre Chaudhry est titulaire d’une bourse de recherche en pharmacologie clinique et en toxicologie au Programme Motherisk. Le Dr Verma était un observateur au Programme Motherisk. Le Dr Koren est fondateur du Programme Motherisk.

Avez-vous des questions concernant les effets des médicaments, des produits chimiques, du rayonnement ou des infections chez les femmes enceintes ou qui allaitent? Nous vous invitons à les poser au Programme Motherisk par télécopieur au 416 813-7562; nous y répondrons dans de futures Mises à jour de Motherisk. Les Mises à jour de Motherisk publiées sont accessibles dans le site web du Médecin de famille canadien (www.cfp.ca) et dans le site web de Motherisk.

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Footnotes

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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.

Competing interests / Intérêts concurrents
None declared / Aucun déclaré

Copyright © the College of Family Physicians of Canada
Can Fam Physician
Vol. 61, No. 7, 607-608, July 2015

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